Vanlig skulderoperasjon fungerer ikke

En ny faglig gjennomgang av all tidligere forskning viser at operasjon av såkalt skulder impingement ikke gir bedre resultater hos de pasientene som blir operert, sammenlignet med dem som får konservativ behandling.

Les også: Impingement i skulderen

Svært vanlig skulderlidelse

Skulder impingement er en av de vanligste årsakene til smerter i skulderen. Tilstanden omtales også som subakromialt smertesyndrom, impingementsyndrom, supraspinatustendinitt (senebetennelse) og subakromial bursitt (slimposebetennelse).

Skulder impingement kjennetegnes av en smertefull skulder der smertene forverres når armen løftes over skulderhøyde, bevegelsen i skulderleddet er ofte begrenset og det kan være problematisk og sove på den affiserte siden. Fall, skade eller langvarig arbeid med armene over skulderhøyde kan utløse tilstanden, men ofte oppstår smertene uten utløsende årsak.

Årsaken til smertene antas å være irritasjon av sener i skulderen på grunn av trange forhold mot tilgrensende knokkel (akromion, - se illustrasjon nedenfor). Ved operasjon lager kirurgen bedre plass til den betente senen.

LES MER: Skuldersmerter - hva kan være årsaken?

Ny forskning på effekten av kirurgi

En ekspertgruppe med forskere tilknyttet ortopediske avdelinger og forskningsinstitusjoner i blant annet USA, Canada, Finland, Norge, Sverige og Danmark har gjennomgått tidligere forskning på effekten av kirurgi ved skulder impingement. Den nye metastudien ble publisert i The British Journal of Sports Medicine i januar.

Studien baserte seg på samlede resultater fra tidligere randomiserte, kontrollerte studier av effekten til skulderkirurgi på skulder impingement hos voksne. Det var et krav at alle pasientene som ble inkludert hadde hatt skuldersmerter i minst 3 måneder. Både åpen skulderkirurgi og kikkhullskirurgi (artroskopi) med fjerning av skulder slimposen og/eller modifisering av akromion (se illustrasjon) ble tatt med i studien.

Studier som også hadde inkludert andre skulderlidelser som kalkperitendinitt, muskelrupturer og sekundær skuldersmerte etter skader ble ikke inkludert i metastudien. For å estimere risiko ved kirurgi inkluderte forskerne også andre studiedesign (prospektive observasjonsstudier), da antallet med en komplikasjon var for lavt for et sikkert resultat ved kun randomiserte kontrollerte studier.

Etter søk i tidligere publisert forskning og gjennomgang av 842 treff identifiserte forskningsgruppen 9 forsøk (18 publiserte studier) med til sammen 1014 pasienter til oppsummeringen. Disse forsøkene ble inkludert:

• To studier som sammenlignet dekompresjonskirurgi med «narrekirurgi».
• Fem studier som sammenlignet dekompresjonskirurgi med treningsterapi.
• En studie sammenlignet kirurgi med fjerning av slimposen og modifisering av akromion med kirurgi hvor kun slimposen ble fjernet.
• En studie sammenlignet kirurgi med fjerning av slimposen pluss radioterapi.

De to sistnevnte studiene ble senere ekskludert da de sammenlignet ulike kirurgiske teknikker.

Målet med operasjon: Smertefrihet

Da denne formen for skulderoperasjon ble sammenlignet med annen behandling definerte forskerne den ønskede effekten som reduksjon av smerter. Bakgrunnen for dette var at i et utvalg av pasienter med skulder impingement svarte 86 % av smerte var deres største plage. Pasientene rapporterte at smertene påvirket deres søvn, evne til å heve armen og naturlig nok deres evne til fysisk aktivitet.

Konklusjon: Har ingen effekt

I sin konklusjon skriver ekspertgruppen at all kirurgi har en kjent og kraftig placeboeffekt som varer i minst et år. I denne oppsummeringen har de derfor lagt størst tyngde på resultatene fra de randomiserte, kontrollerte forsøkene som inkluderte narrekirurgi. Resultatene viser at operasjon for skulder impingement ikke ga noen vesentlige fordeler over narrekirurgi etter henholdsvis 6 måneder og 1 år:

Muskelsmerter

• Ingen endring i smerter
• Ingen forbedring i fysisk funksjon
• Ingen forbedring i livskvalitet

Ekspertgruppen vurderte disse resultatene som svært sikre.

Resultatene viste også at operasjon for skulder impingement ikke ga noen fordeler sammenlignet med konservativ behandling (oppfølging og trening). Disse resultatene ble basert på analysen vurdert som noe mer usikre.

Ekspertgruppens anbefaling

I sin konklusjon skriver forskerne at den nye kunnskapsoppsummeringen gir grundig dokumentasjon på at operasjon av skulder impingement ikke gir noen fordeler fremfor narrekirurgi. Operasjonen fungerer altså ikke. Da resultatene er svært sikre vurderes det som usannsynlig at fremtidig forskning vil vise effekt av slik kirurgi. På bakgrunn av dette anbefaler ekspertene at politikere, helseledere og kirurger endrer sin behandling av skulder impingement.

Kirurgene opererer færre enn tidligere

Frode Hellum, overlege ved Ortopedisk avdeling ved Akershus universitetssykehus, har i en kommentar til Tidsskrift for Den norske legeforening fortalt at norske kirurger opererer færre for skulder impingement enn tidligere:

– Ved norske sykehus har det de senere årene vært en holdningsendring i retning av mer konservativ behandling ved subakromialt smertesyndrom. Studien tyder på at denne endringen har vært riktig.

I den samme kommentaren påpeker Hellum at pasienter med åpenbare påleiringer og/eller forkalkninger av korakoakromialligamentet og mekaniske symptomer vil kunne ha nytte av kirurgi. Studier som undersøkte behandling av pasienter med forkalkninger av korakoakromialligamentet eller mekaniske skader ble som tidligere nevnt ikke inkludert i denne nye metastudien.

Kilder:

• Lähdeoja T, Karjalainen T, Jokihaara J, et alSubacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a systematic review with meta-analysisBr J Sports Med Published Online First: 15 January 2019. doi: 10.1136/bjsports-2018-100486
• Amdahl, C. Subakromialt smertesyndrom. Lommelegen 2018.
• Sivertsen, Ø. Ingen effekt av kirurgi ved skuldersmerter. Tidsskr Nor Legeforen 2018doi: 10.4045/tidsskr.18.0197